Č E S T N É   V Y H L Á S E N I E

Podpísaný/á ......................................................................................., nar. ................................., rodné číslo ..........................................., č. OP ......................................., stav ............................, trvale bytom ................................................................................................................................, vyhlasujem na svoju česť, že ....................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Toto čestné vyhlásenie vystavujem ako doklad pre .....................................................................
.......................................................................................................................................................
Tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý/á právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci správny orgán v zmysle § zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších predpisov a § 21 zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov. 
Za uvedené priestupky proti poriadku v štátnej správe je možné uložiť sankciu vo výške = 165,- EUR.

																				  ....................................................
									vlastnoručný podpis

Podpis overil: .........................................
Dňa: .........................................