O B E C 	Štitáre 
so sídlom	Štitáre, Pri Prameni 14, 950 01 Štitáre

Č E S T N É   P R E H L Á S E N I E
( § 39 zákona č. 71/1967 Zb.)  

Meno a priezvisko resp. firemný názov...........................................................................................................

so sídlom: ulica .......................................................................... obec ...........................................................

rodné číslo / IČO .......................................................................... číslo obč. preukazu ..................................

vyhlasujem na svoju česť, že som prevzal

dňa ...................................... rozhodnutie, vydané .........................................................................................

pod číslom: .............................................................................................. zo dňa ...........................................

 a ako účastník konania v predmete veci vzdávam sa podľa § 53 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní opravného prostriedku – odvolania - proti vyššie citovanému rozhodnutiu.
Tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil správny orgán.

V ...................................... dňa ...............................  ......................................................................................
                                                                                   - vlastnoručný podpis úč. konania
                                                                                   - u právnických osôb meno, priezvisko
                                                                                     podpis štat. zástupcu+pečiatka